Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (VNTMNT) là tình trạng viêm ở lớp nội tâm mạc và ở lớp nội mạc động mạch do vi trùng, nấm, Rickettsiae, siêu vi gây ra. Bệnh có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi nhưng thường gặp nhất ở trẻ 10-15 tuổi.
Bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm trùng có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi
Vậy viêm nội tâm mạc nhiễm trùng có nguy hiểm không? Cách điều trị bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm trùng như thế nào? Để trả lời những câu hỏi này chúng tôi đã có cuộc trò chuyện với Bác sĩ giảng viên tại Trường Cao Đẳng Dược Sài Gòn.
Các xét nghiệm cần thiết khi muốn chẩn đoán bệnh nhân bị viêm nội tâm mạc nhiễm trùng là gì?
Đề nghị các xét nghiệm bao gồm
Cấy máu trước khi cho kháng sinh 3 mẫu ở 3 vị trí khác nhau cách nhau 1 giờ.
Phết máu ngoại biên (PMNB).
VS, CRP, RF.
Tổng phân tích nước tiểu (TPTNT), cặn Addis nước tiểu.
X-quang tim phổi, ECG, siêu âm tim.
Để chẩn đoán bệnh nhân mắc phải tình trạng trên có thể dựa vào các tiêu chuẩn nào và cần chẩn đoán phân biệt với các tình trạng bệnh lý nào khác?
Theo bác sĩ Chu Hòa Sơn, giảng viên Trường Cao Đẳng Dược Sài Gòn cho biết chẩn đoán dựa vào các tiêu chuẩn sau:
Cấy máu dương tính kiểu VNTMNT: Cấy mọc vi trùng đặc hiệu của VNTMNT từ 2 mẫu máu riêng biệt: Viridans streptococci, Streptococcus bovis, Staphylococcus aureus, Enterococci, HACEK (Hemophilus Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella). Cả 2 mẫu lấy cách xa nhau 12 giờ đều (+). Cả 3 mẫu lấy riêng biệt đều (+) với mẫu đầu và cuối cách xa nhau ít nhất 1 giờ.
Bằng chứng liên quan đến nội tâm mạc: siêu âm tim có cấu trúc giống sùi, nằm ở vị trí phù hợp trong VNTMNT hoặc ở chỗ có mảnh ghép, van nhân tạo mà không thể giải thích được hoặc abcès hoặc mới xuất hiện bong van nhân tạo hoặc hở van tim mới xuất hiện (chứng minh trên siêu âm).
Có bệnh tim sẵn có; có tiêm truyền TM. Sốt ≥ 38°C (100°4F). Hiện tượng mạch máu thuyên tắc ĐM lớn, nhồi máu phổi nhiễm trùng, phình mạch, xuất huyết nội sọ, xuất huyết kết mạc, sang thương Janeway. Hiện tượng miễn dịch như viêm cầu thận, nốt Osler, chấm Roth, RF (+). Bằng chứng vi trùng học cấy máu (+) nhưng không theo kiểu VNTMNT hoặc bằng chứng huyết thanh học các vi trùng đặc hiệu cho VNTMNT.
Chẩn đoán chắc chắn VNTMNT
Nếu có bằng chứng về giải phẫu bệnh: Cấy hoặc làm mô học cục sùi, cục thuyên tắc, khối abcès trong tim, thấy có sự hiện diện của vi trùng. Hoặc trên mô học thấy có hiện tượng VNTM tiến triển trong cục sùi hoặc trong khối abcès trong tim. Nếu đạt được 2 tiêu chuẩn chính, hoặc 1 tiêu chuẩn chính + ≥ 3 tiêu chuẩn phụ, hoặc ≥ 5 tiêu chuẩn phụ.
Chẩn đoán có thể có VNTMNT: có những triệu chứng của VNTMNT nhưng không đạt đủ tiêu chuẩn chẩn đoán chắc chắn và không có chẩn đoán loại trừ.
Chẩn đoán loại trừ
Có chẩn đoán khác giải thích được các triệu chứng của VNMT, hoặc các triệu chứng biến mất khi dùng kháng sinh không quá 4 ngày.
Chẩn đoán phân biệt: các bệnh cảnh nhiễm trùng khác thương hàn, viêm phổi nặng, abcès phổi, abcès não, viêm màng não, nhiễm trùng tiểu, lao; bệnh lý miễn dịch như thấp tim, lupus đỏ, viêm đa khớp dạng thấp, Kawasaki.
Các biện pháp nào có thể điều trị tình trạng viêm nội tâm mạc nhiễm trùng?
Các giảng viên tại Trường Cao đẳng Dược Sài Gòn cho rằng để điều trị tình trạng này bên cạnh các biện pháp nội khoa thì trong một số trường hợp cần dùng đến can thiệp ngoại khoa.
Nội khoa: Dùng kháng sinh
Nguyên tắc: Chọn kháng sinh diệt khuẩn. Dùng liều cao. Dùng đường tĩnh mạch. Chia nhiều lần trong ngày. Thời gian điều trị lâu đủ để làm sạch trùng trong sùi.
Thời điểm bắt đầu cho kháng sinh: Dùng ngay sau khi cấy 3 mẫu máu trong bệnh cảnh lâm sàng điển hình + tình trạng bệnh nhi nặng. Lâm sàng gợi ý + tổn thương van ĐMC hoặc có thuyên tắc não, phổi. Tất cả những trường hợp khác có thể chờ đợi kết quả cấy máu.
Chọn kháng sinh khi chưa có kết quả cấy máu: Có van tim nhân tạo dùng Vancomycin 30mg/kg/ngày, chia 2 lần TTM và Gentamycin 5 mg/kg/ngày, chia 2 lần TB. Không có van tim nhân tạo dùng Penicillin 300.000 đv/kg/ngày, chia 4 - 6 lần TM và Gentamycin 5 mg/kg/ngày, chia 2 lần TB. Bệnh cảnh gợi ý tụ cầu Oxacillin 200 mg/kg/ngày, chia 4-6 lần TM và Gentamycin 5 mg/kg/ngày, chia 2 lần TB. Tất cả kháng sinh được dùng tối thiểu 4-6 tuần, riêng Gentamycin dùng trong 2 tuần.
Khi có kết quả cấy máu: Nếu kháng sinh đang dùng phù hợp kháng sinh đồ tiếp tục dùng cho đủ thời gian. Kháng sinh đang dùng không phù hợp với kháng sinh đồ và lâm sàng diễn tiến tốt thì tiếp tục với kháng sinh đang dùng. Lâm sàng không cải thiện thì đổi kháng sinh theo kháng sinh đồ. Điều trị suy tim đi kèm.
Đáp ứng với điều trị: thường đáp ứng với điều trị sau 3 –10 ngày. Cấy máu lặp lại sau 5 –7 ngày điều trị để đánh giá đáp ứng, lặp lại cho đến khi vô trùng. Sốt kéo dài có thể do nhiễm trùng lan rộng, do huyết khối nhiễm trùng, sốt do thuốc. Sốt thường hiếm khi gợi ý tình trạng kháng kháng sinh. Chỉ thay đổi kháng sinh khi có bằng chứng của nhiễm trùng khác hay dị ứng thuốc.
Chỉ định tuyệt đối: Suy tim không đáp ứng điều trị gây rối loạn chức năng van tim (kể cả van nhân tạo). Abcès cơ tim hoặc abcès quanh van. Điều trị nội khoa không hiệu quả (du khuẩn huyết kéo dài hoặc nhiễm nấm). VNTMNT tái phát nhiều lần. Van nhân tạo không ổn định.
Chỉ định tương đối: Thuyên tắc nhiều nơi (van bình thường hoặc van nhân tạo). Có một lần thuyên tắc với sự hiện diện của cục sùi trên siêu âm, có đường kính ≥ 10mm.